Вакцинация от COVID-19

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Пол:

Мужской

Женский

Телефон:

E-mail: (необязательно)

Дата рождения:

1. Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Да

Нет

2. Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда?)

Да

Нет

3. Последние 14 дней отмечались ли у Вас? (можно выбрать несколько, либо не выбирать, если отсутствуют)

Повышение температуры

Боль в горле

Потеря обоняния

Насморк

Потеря вкуса

Кашель

Затруднение дыхания

4. Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? (Если да, указать дату)

Да

Нет

5. Были ли у Вас аллергические реакции, в том числе на предыдущие вакцины?

Да

Нет

6. Есть ли у Вас хронические заболевания?

Да

Нет

Если да, укажите какие:

7. Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Да

Нет

8. Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Да

Нет

Анкета на вакцинацию от COVID-19