Анкета на вакцинацию от COVID-19
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол:
Мужской
Женский
Телефон:
E-mail: (необязательно)
Дата рождения:
1. Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Да
Нет
2. Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда?)
Да
Нет
3. Последние 14 дней отмечались ли у Вас?
(можно выбрать несколько, либо не выбирать, если отсутствуют)
Повышение температуры
Боль в горле
Потеря обоняния
Насморк
Потеря вкуса
Кашель
Затруднение дыхания
4. Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? (Если да, указать дату)
Да
Нет
5. Были ли у Вас аллергические реакции, в том числе на предыдущие вакцины?
Да
Нет
6. Есть ли у Вас хронические заболевания?
Да
Нет
Если да, укажите какие:
Для женщин
7. Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Да
Нет
8. Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Да
Нет
Отправить анкету!